Приложение к Приказу от 17.05.2010 г № 271 Административный регламент
Председателю Комиссии по оформлению и выдаче удостоверения
участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС Управления социальной защиты населения Администрации
Волгоградской области
от _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Зарегистрированного(ой) по адресу:
____________________________________________________________
(почтовый адрес регистрации заявителя с указанием индекса)
Фактическое проживание по адресу:
____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________________________
(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)
Номер документа ______________________________ Выдан: когда
"__"______________ ____ г.
кем ________________________________________________________
____________________________________________________________
Дата рождения: "__"______________ ____ г.
Дата прописки: "__"______________ ____ г.
Телефон: служ. __________ дом. __________ мобил. ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Укрытие", "Посмертно", "Дубликат")
(нужное подчеркнуть) на основании следующих документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
Я получаю пенсию ___________ (указать вид пенсии), работаю, не работаю,
предприниматель (нужное подчеркнуть).
За получением удостоверения в другие комиссии не обращался
(не обращалась) и обязуюсь не обращаться.
Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения:
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие Центру по _________________
району Управления социальной защиты населения Администрации Волгоградской
области и Управлению социальной защиты населения Администрации
Волгоградской области на обработку в установленном порядке моих
персональных данных (фамилия, имя, отчество, место рождения, адрес
проживания, адрес постоянной регистрации, серия и номер документа,
удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, документы, дающие право на
выдачу удостоверения) с правом передачи третьим лицам (Пенсионный фонд РФ и
другие государственные структуры).
Я, ФИО ______________________________________________, подтверждаю, что
вся представленная мной информация является полной и точной. Я принимаю и
несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской
Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки
представленных мною документов и сведений не возражаю. Мне известно о том,
что представление ложной информации может быть поводом для прекращения
предоставления государственной услуги в виде оформления и выдачи
удостоверения.
Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в
соответствии с действующим законодательством РФ. (Отзыв согласия
оформляется путем подачи заявления в ГУ ЦСЗН в свободной форме с указанием
даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на
обработку его персональных данных дает его законный представитель).
" "__________ 200 г. ______________________________________________
(подпись заявителя)
------------------------------- линия отрыва ------------------------------
Я, ФИО ______________________________________________, подтверждаю, что
вся представленная мной информация является полной и точной. Я принимаю и
несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской
Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки
представленных мною документов и сведений не возражаю. Мне известно о том,
что представление ложной информации может быть поводом для прекращения
предоставления государственной услуги в виде оформления и выдачи
удостоверения.
Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в
соответствии с действующим законодательством РФ. (Отзыв согласия
оформляется путем подачи заявления в ГУ ЦСЗН в свободной форме с указанием
даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на
обработку его персональных данных дает его законный представитель).
Заявление и документы принял ______________________________________________
(Ф.И.О. специалиста)
| N ______
(рег. номер заявления) |
Перечень принятых
документов |
Дата |
Подпись
специалиста |
|
|
|
|