Приложение к Постановлению от 25.05.2010 г № 839 Административный регламент
Форма N 2
┌──────┐
АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ | |
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________________
4. Дата рождения "__" ____________ 19___ года
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Место рождения:
республика, край, область, округ __________________________________________
район _____________________________________________________________________
город, пгт ________________________________________________________________
село, деревня, аул, кишлак ________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. 8. Национальность _________________________
9. Зарегистрирован(а) по месту пребывания до "__" _____________ 19__ г.
(ненужное зачеркнуть) по месту жительства
10. Зарегистрирован по адресу:
республика, край, область, округ __________________________________________
район _____________________________________________________________________
город, пгт ________________________________________________________________
село, деревня, аул, кишлак ________________________________________________
ул. _____________________________________, дом _____, корп. ____, кв. _____
___________________________________________________________________________
(наименование органа регистрационного учета, оформившего регистр.)
Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________________________
серия ______ N ___________ выдан __________________________________________
(наименование органа, учреждения,
________________________________________________ "__" _____________ 19__ г.
выдавшего документ)
Форма N 2
(оборотная сторона)
11. Откуда прибыл
республика, край, область, округ __________________________________________
район _____________________________________________________________________
город, пгт ________________________________________________________________
село, деревня, аул, кишлак ________________________________________________
ул. _____________________________________, дом _____, корп. ____, кв. _____
___________________________________________________________________________
Переехал(а) в том же населенном пункте с
ул. _____________________________________, дом _____, корп. ____, кв. _____
Переменил(а) фамилию, имя, отчество, год рождения, национальность с _______
___________________________________________________________________________
(указать прежние данные)
Другие причины ____________________________________________________________
12. Вместе прибыли дети до 14 лет:
| Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Год и месяц рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Листок составлен "__" _______________ 19_ г. Подпись __________________
14. Сведения проверил и регистрацию оформил _______________________________
(подпись)
"__" ______________ 19__ г.