Приложение к Постановлению от 25.05.2010 г № 839 Административный регламент


Форма N 12П
"П"     ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ПРИБЫТИЯ
(к документам о регистрации по новому месту жительства или по месту
пребывания)
Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию
только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов
и относятся к категории конфиденциальной информации
Регистрация: по месту нового жительства
 
в том числе в связи с изменением гражданства
 
по месту пребывания на срок
 
┌─┬─┐
с "_______" ____________________
    
(число)        (месяц)                    (год)
┌─┬─┐
с "_______" ____________________
    
(число)        (месяц)                    (год)
1. Фамилия
 
2. Имя
 
3. Отчество
 
4. Дата
рождения


┌─┬─┐
(число)      месяц
    
(год)
5. Место
рождения
           
государство ___________________________________
республика, край, область, округ ______________
район, городской район (округ _________________
город, поселок городского типа ________________
сельский населенный пункт _____________________
6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2
7. Гражданство (указать государство)
если имеет двойное гражданство, указать государство
┌──────────────┴───────────┼──┼──┼──если изменено гражданство, указать   │                          │  │  │
    
      
      
предыдущее гражданство (государство) │                          │  │  │
─────────────────────────┬───────────┴──────────────────────────┴──┴──┴──8. Новое место           │республика, край, область, округ ______________
жительства               │район, городской район (округ) ________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа ________________
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт _____________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────9. Последнее место       │государство  __________________________________
жительства               │республика, край, область, округ ______________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │район, городской район (округ) ________________
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │город, поселок городского типа ________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │сельский населенный пункт _____________________
 
─────────────────────────┴────────────────────┬─┬─┬─┬─┬──────────────────10. Проживал по последнему месту жительства с │ │ │ │ │ года
  
─────────────────────────┼────────────────────┴─┴─┴─┴─┴──────────────────11. Основное             │в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20;
обстоятельство,          │возвращение к прежнему месту жительства - 30;
вызвавшее необходимость  │из-за обострения межнациональных отношений -
переселения              │40;
(подчеркнуть)            │из-за обострения криминогенной обстановки - 50;
│экологическое неблагополучие - 60;
│несоответствие природно-климатическим
│условиям - 70;
│причины личного, семейного характера - 80,
│в т.ч. в связи с переменой места работы
│супруга(и) - 81, в связи с вступлением в брак -
│82, к детям - 83, к родителям - 84;
│иная причина (указать) ___________________ - 90
│в т.ч. приобретение жилья (покупка,
│наследование, т.п.)
Форма N 12П
(оборотная сторона)

12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть) До переселения осуществлял трудовую деятельность: сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство 01; рыболовство, рыбоводство - 05; добыча полезных ископаемых - 10; обрабатывающие производства - 15; производство и распределение электроэнергии, газа и воды - 40; строительство - 45; оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного пользования - 50; гостиницы и рестораны - 55; транспорт и связь - 60; финансовая деятельность - 65; операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг - 70; государственное управление и обеспечение военной безопасности, обязательное социальное обеспечение - 75; образование - 80; здравоохранение и предоставление социальных услуг - 85; предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг - 90; предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства - 95; деятельность экстерриториальных организаций 99. Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04. Не работал - 09
13. Статус в занятости (подчеркнуть) работа по найму в качестве: руководителя - 1; специалиста - 2; иного служащего (технического исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно обеспечивал себя работой - 5
14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть) получал: пенсию по старости - 1; по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; пособие по безработице - 12; иные пенсии и пособия - 7
15. Образование (подчеркнуть) высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное - 4; среднее профессиональное (среднее специальное) - 5; начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; основное общее (неполное среднее) - 8; начальное общее (начальное) и не имеющие начального - 9
16. Состояние в браке (подчеркнуть) женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4
17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а) без семьи - 4
18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; нет - 2

Сведения проверил и регистрацию оформил

(фамилия и должность ответственного за регистрацию)

"__" _________________ ____ г.            _______________________ (Подпись)