Письмо ТФОМС Волгоградской обл. от 23.07.2010 г № 09-5-108
О порядке заполнения учетных форм по дополнительной диспансеризации работающих граждан
Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" (далее - Территориальный фонд) доводит до Вашего сведения следующую информацию.
Во исполнение приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 февраля 2010 г. N 30 "Об утверждении Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан" и приказа исполнительного директора "ТФОМС Волгоградской области" от 13.04.2010 N 195/1 "О реализации приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.02.2010 N 30" сотрудниками "ТФОМС Волгоградской области" ежемесячно, начиная с реестров счетов по дополнительной диспансеризации работающих граждан за апрель 2010 года, проводится медико-экономическая экспертиза первичной медицинской документации в объеме десяти процентов от законченных случаев.
На основании совместного приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области и Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" от 08.04.2010 N 757/192 "О проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан на территории Волгоградской области в 2010 году" (далее - совместный приказ N 757/192) для проведения медико-экономической экспертизы учреждениями здравоохранения одновременно с реестрами счетов на оплату представляются в Территориальный фонд первичные медицинские документы:
- учетная форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", форма которой утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 (далее - амбулаторная карта "ДД");
- учетная форма N 131/у-ДД-10 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина", форма которой утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 4 февраля 2010 г. N 55н (далее - Карта N 131/у-ДД-10);
- учетная форма N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" с литерами "ДД", форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 (далее - Талон).
Повторно напоминаем, что в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 4 февраля 2010 г. N 55н, а также совместным приказом N 757/192:
1) в каждом случае проведения дополнительной диспансеризации должно оформляться Информированное согласие с указанием всех видов осмотров и исследований, которое вклеивается в амбулаторную карту "ДД";
2) при прохождении дополнительной диспансеризации Талон заполняется на каждое посещение врачей-специалистов, на основании которого заполняется ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому (далее - ведомость учета).
По результатам анализа представляемых первичных медицинских документов выявлено следующее.
В ряде случаев Информированное согласие по содержанию не соответствует дополнительной диспансеризации работающих граждан.
В ряде случаев форма Талона не соответствует форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255.
Не во всех случаях Талон заполняется на каждое посещение врачей-специалистов.
По-прежнему имеют место замечания по оформлению амбулаторных карт "ДД":
краткие, неинформативные дневники специалистов;
отсутствие результатов измерения внутриглазного давления у граждан старше 40 лет (либо отсутствие цифровых показателей внутриглазного давления при указании "норма");
отсутствие интерпретации лабораторных и инструментальных исследований специалистами, а также - терапевтом в Заключении;
необоснованные диагнозы (чаще гипердиагностика);
некачественное оформление результатов лабораторных и инструментальных исследований;
неполные клинические анализы крови (отсутствие показателя количества тромбоцитов, лейкоформулы).
Не во всех случаях в амбулаторных картах "ДД" оформлены Заключения, содержащие все выявленные специалистами диагнозы, а также результаты лабораторных и инструментальных обследований, содержащих отклонения от нормальных показателей.
В части амбулаторных карт "ДД" имелись заполненные, но не выданные Паспорта здоровья, что является нарушением нормативных документов.
Имеет место неполное (некорректное) заполнение Карт N 131/у-ДД-10 и Талонов.
С целью оптимизации оформления первичной медицинской документации по дополнительной диспансеризации работающих граждан рекомендуем следующий порядок заполнения вышеназванных документов.
Учетная форма N 131/у-ДД-10 "Карта учета
дополнительной диспансеризации работающего гражданина"
При оформлении Карты N 131/у-ДД-10 необходимо соблюдать обязательное заполнение всех разделов и пунктов, в том числе:
наименования учреждения здравоохранения и кода по ОГРН;
всех пунктов паспортной части (1 - 10);
всех пунктов "медицинской части" (11 - 14).
Пункты 15 - 16 заполняются через 6 месяцев.
Обязательно указание даты завершения дополнительной диспансеризации и оформление подписи ответственного врача-терапевта.
Порядок заполнения пункта 9.
В тех случаях, когда гражданин, проходящий дополнительную диспансеризацию, не прикреплен к данному учреждению здравоохранения для постоянного наблюдения, заполняется подпункт 2 (для дополнительной диспансеризации).
В тех случаях, когда гражданин, проходящий дополнительную диспансеризацию, прикреплен к данному учреждению здравоохранения для постоянного наблюдения, заполняется подпункт 1 (для постоянного динамического наблюдения).
В пункте 11 обязательно должны быть заполнены все графы, в том числе диагнозы, содержащие "Z".
Группа здоровья должна соответствовать диагнозу:
при наличии диагноза, содержащего "Z", - I группа здоровья;
при наличии диагноза, содержащего некоторые "Z" или "R", - II группа здоровья;
при наличии сформулированного диагноза конкретного заболевания, не содержащего "Z" или "R", выставляются III, IV, V группы здоровья в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России N 55н.
Особое внимание следует обратить на V группу здоровья - граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. В данном случае медицинская документация гражданина должна направляться в Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области для принятия решения в установленном порядке о направлении гражданина в учреждение здравоохранения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
В ряде учреждений специалистами неправомерно используется в Карте N 131/у-ДД-10 шифр МКБ-10 "Z 03.8 - Наблюдение при подозрении на другие болезни или состояния" при наличии диагноза "Здоров" в амбулаторной карте "ДД".
Обращаем внимание на обязательность наличия подписей врачей-специалистов.
В пункте 12 необходимо отражать истинные даты исследований и получений результатов, а не произвольные. В ряде случаев даты получения результатов указаны как отличающиеся от дат исследований на 10 - 15 дней, что не соответствует действительности.
Учетная форма N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента"
с литерами "ДД"
При оформлении Талона следует обращать внимание на обязательное заполнение:
наименования учреждения здравоохранения и кода по ОГРН;
пунктов Талона с 1 по 20, пункта 21 - по необходимости.
При этом:
в пункте "14" - вид оплаты - указывается "5 - другое";
в пункте "15" - место обслуживания - указывается - "1 - поликлиника";
в пункте "16" - цель посещения - указывается "2 - профосмотр";
в пункте "17" - случай закончен - указываются подпункты 3 - 9 (по необходимости), чаще всего - "3 - динамическое наблюдение";
при наличии диагноза, отличного от "Z", указанного в пункте "18", обязательно заполняется пункт "20".
В тех случаях, когда гражданин, проходящий дополнительную диспансеризацию, прикреплен к данному учреждению здравоохранения для постоянного наблюдения, по необходимости заполняется пункт 21.
Директорам филиалов довести настоящее письмо до главных врачей учреждений здравоохранения, принимающих участие в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.
Исполнительный директор
Т.В.САМАРИНА