Приложение к Приказу от 27.07.2010 г № 01\176
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по Волгоградской области
(Управление Роспотребнадзора по Волгоградской области)
400131, г. Волгоград, ул. Комсомольская д. 10 Б , строение 2 38-46-66,
400005 пр.Ленина 50 б 24-36-41, факс: 24-36-47,
_______________________________________________________________________________
№ _______________от «____ » ___________20 г.
В__________________________________
наименование органа прокуратуры
___________________________________
от__________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
( наименование органа государственного
контроля (надзора), муниципального
контроля с указанием юридического
адреса)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального
контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой
выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя
1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного
контроля (надзора) и муниципального контроля» (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2008, № 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной
проверки в отношении
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
( наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации юридического лица / фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место
жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ___________________
_____________________________________________________________________________
2.Основание проведения проверки:_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»)
3.Дата начала проведения проверки: «____» ___________ 20____ года.
4.Время начала проведения проверки: «____» ___________ 20____ года.
(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10
Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и
муниципального контроля»)
Приложения: ______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа
государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля о проведении
внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием
для проведения внеплановой проверки)
________________________ ____________________ _____________________
(наименование должностного лица) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата и время составления документа: ____________________________________________