Приложение к Приказу от 23.08.2010 г № 1655
УТВЕРЖДАЮ: _______________________________________
руководитель органа управления
здравоохранением, главврач ГУЗа,
главврач ЦРБ, главврач ведомственного
медучреждения
_______________________________________
Ф.И.О.
_______________________________________
подпись
М.П.
"__" ___________ 2010 г.
*
Заявка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
полное наименование медицинского учреждения
на второе полугодие 2010 г. для отдельных категорий граждан
в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи" на лекарственные средства, изделия
медицинского назначения и специализированные продукты лечебного
питания для детей-инвалидов.
Выделено финансовых средств - руб.
Общая сумма заявки - руб.
Сумма заявки по программному продукту - руб.
Сумма заявки на лекарственные средства, отсутствующие в программном
продукте, - руб.
Количество заявленных разделов по номерам приказа МЗСР РФ от 18.09.2006
N 665, соответствующим заявке по программному продукту, -
Количество заявленных разделов по номерам, соответствующим приказу МЗСР РФ
18.06.06 N 665, вне программного продукта -
Количество страниц заявки по программному продукту -
Количество страниц заявки вне программного продукта -
Ответственное должностное лицо медицинского учреждения за формирование
заявки:
___________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О. (полностью), подпись, телефон
"__" ____________2010 г.
М.П.
_______________________________
*
Титульный лист прошивается с заявкой на медикаменты. Прошитые заявки
скрепляются печатью и подписью главного врача медицинского учреждения.