Приложение к Приказу от 23.09.2010 г № 1875 Состав
| N | Дата/N информационного письма | ФИО пациента | Адрес | Территориальный орган управления здравоохранением, муниципальное учреждение здравоохранения | ФИО специалиста территориального органа управления здравоохранением, муниципального учреждения здравоохранения | Дата и подпись специалиста территориального органа управления здравоохранением, муниципального учреждения здравоохранения |