Приложение к Приказу от 23.09.2010 г № 1875 Состав
В Комитет по здравоохранению
(орган исполнительной власти
_____________________________
Администрации Волгоградской
субъекта Российской Федерации
_____________________________
области
в сфере здравоохранения)
________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку
персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере
здравоохранения на обработку и использование данных, содержащихся
в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии)
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
(число, месяц,год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна). ____________________
(нужное подчеркнуть) (подпись пациента)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
_____________________ ____________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
----------------------------------------------------(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
_____________________ ____________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)