Приложение к Приказу от 14.10.2010 г № 919
НАПРАВЛЕНИЕ
на лабораторное исследование в вирусологическую лабораторию
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии"
"____" _________________ 20___ г. ________ час. __________ мин.
| N
п/п |
ФИО |
Возраст |
Постоянное
место
жительства
(страна,
город) |
Регион/
Дата
прибытия
(либо
отметить
наличие
контакта) |
Направительный
диагноз |
Дата
заболевания |
Вид
материала |
Дата
забора
материала |
Доп.
информация * |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Указать - беременные женщины, лица с диабетом, лица с ожирением, лица
с ВИЧ-инфекцией
Должность лица, фамилия, подпись лица, направившего материал ______________
Подпись лица, принявшего материал _________________________________________
Дата и время приема материала _____________________________________________