Приложение к Приказу от 25.04.2011 г №№ 654, 763 Порядок
Наименование лечебного учреждения _________________________________________
Адрес лечебного учреждения __________________, телефон ____________________
Отчет о проведении медицинских осмотров обучающихся
общеобразовательных учреждений на предмет выявления лиц, допускающих
немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ
за ______________ 200_ г.
(месяц)
| Наименование
учреждения
здравоохранения |
Количество
учащихся
(студентов),
подлежащих
профосмотру |
Количество
учащихся
(студентов),
прошедших
профосмотр |
Количество положительных результатов
профосмотра |
|
|
|
4 |
|
|
|
|
Подтвержденное
употребление
каннабиноидов |
Подтвержденное
употребление
опиоидов |
Подтвержденное
употребление
амфетаминов |
Подтвержденное
употребление
кокаина |
| 1 |
2 |
3 |
4.1 |
4.2 |
4.3 |
4.4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего: |
|
|
|
|
|
Отчет представляется на бумажном и электронном носителях:
- по факсу
- по e-mail
в ГУЗ "Волгоградский областной центр медицинской профилактики"
к 10 числу каждого месяца
Справки по телефону:
Дата составления ___________ Ф.И.О. главного врача ____________________
Подпись главного врача ___________________
м.п. учреждения здравоохранения