Отчет по выполнению дорогостоящих видов исследования (КТ, МРТ) за счет средств бюджета Волгоградской области _________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения) за месяц ______________ 20__ г. +---+---------+------+---------+-------+-------+-------+-------+----------+ ¦ N ¦ Ф.И.О. ¦Дата ¦Место ¦Дата ¦Дата ¦Вид ¦Стои- ¦Основание ¦ ¦п/п¦ ¦рожде-¦житель- ¦направ-¦прове- ¦иссле- ¦мость ¦для ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ства ¦ления ¦дения ¦дования¦иссле- ¦проведения¦ ¦ ¦ ¦ ¦(город, ¦ ¦иссле- ¦(КТ, ¦дования¦исследова-¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-н Волг.¦ ¦дования¦МРТ)"*"¦ ¦ния КТ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обл.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МРТ "**" ¦ +---+---------+------+---------+-------+-------+-------+-------+----------+ ¦ 1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+------+---------+-------+-------+-------+-------+----------+ ¦ 2.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+------+---------+-------+-------+-------+-------+----------+
* с указанием области исследования.
** 1. Заключение КЭК ЛПУ (указать наименование ЛПУ).
2. Направление Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области.
3. Заключение главного внештатного специалиста Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по профилю (с указанием профиля).