Приложение к Приказу от 10.05.2011 г № 988
НАПРАВЛЕНИЕ НА КОМПЬЮТЕРНУЮ (МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ
ТОМОГРАФИЮ)
по заключению КЭК ЛПУ, главного внештатного специалиста Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения ______________________
Место жительства __________________________________________________________
Предварительный диагноз ___________________________________________________
Код по МКБ-10 ______________________
Дата направления на исследование __________________________________________
Направившее учреждение ____________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид исследования КТ (МРТ) с конкретизацией области исследования
(подчеркнуть)
КТ МРТ
- голова; - голова;
- шея, грудь; - позвоночник и спинной мозг;
- живот; - сердечно-сосудистая система;
- печень, селезенка; - грудная клетка;
- поджелудочная железа; - органы брюшной полости;
- забрюшинное пространство; - таз;
- надпочечники; - опорно-двигательный аппарат.
- почки;
- таз.
Данные инструментальных методов исследования ______________________________
___________________________________________________________________________
Подписи ___________________________________________________________________
(членов КЭК, главного внештатного специалиста по профилю)
Прилагаются данные ранее проводимых исследований и рентгенологические
снимки.
Заполняется при направлении из ЛПУ.
---------------------------------------------------------------------------
Краткие данные осмотра специалиста (КТ, МРТ) ______________________________
___________________________________________________________________________
Цель исследования: первичное обследование /контрольное обследование/
Область исследования (нужное подчеркнуть):
КТ МРТ
- голова; - голова;
- шея, грудь; - позвоночник и спинной мозг;
- живот; - сердечно-сосудистая система;
- печень, селезенка; - грудная клетка;
- поджелудочная железа; - органы брюшной полости;
- забрюшинное пространство; - таз;
- надпочечники; - опорно-двигательный аппарат.
- почки;
- таз.
Применение контраста: да/нет
Результат обследования КТ, МРТ на бумажном носителе
______________________
Данные отчета по выполнению дорогостоящего исследования по форме
Подпись врача _____________________________
Заполняется по месту проведения КТ (МРТ).