Приложение к Постановлению от 30.08.2011 г № 541 Административный регламент
В отдел ЗАГСа ____________________
от ______________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий
личность _________________________
серия _________ N ________________
выдан ____________________________
"__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении
брака (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения
брака/расторжения брака
и _________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения
брака/расторжения брака
Место государственной регистрации _____________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__" ________________________ ____ г., а/з
N ______
Документ необходим ____________________________________________________
"__" _________________ ____ г. ___________________
подпись