Приложение к Постановлению от 31.08.2011 г № 1777
Руководителю уполномоченного органа
по предоставлению субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг г. Фролово
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего(ей) по адресу: _____________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Документ, удостоверяющий личность _______________________
Номер документа _________________________________________
Выдан: когда ____________________________________________
Кем _____________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________
Телефон: домашний _______________________________________
Мобильный _______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
| N п/п |
ФИО |
Степень родства |
Номер паспорта, кем и когда выдан |
Дата рождения |
Наличие льгот |
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу:
___________________________________________________________________________
Прошу перечислить причитающиеся мне субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг:
в Сбербанк _____________________________________________________ __________
(отделение Сберегательного банка РФ и номер счета)
Представленные мною документы и копии документов в количестве _______ шт.,
в том числе:
- о принадлежности к членам семьи ______ шт.;
- об основании пользования жилым помещением ______ шт.;
- о доходах членов семьи ______ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии
(отсутствии) задолженности по платежам ______ шт.;
- о регистрации по месту жительства ______ шт.;
- о гражданстве шт.
Мне известно о том, что любое представление ложной информации может
быть поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом). В
случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца после наступления этих событий представить подтверждающие
документы.
Вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю
и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской
Федерации за предоставление ложных или неполных сведений. Против проверки
представленных мною сведений не возражаю.
____________________ /_______________________/ "__" ____________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" я
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность,
кем и когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность жилья,
семейное, социальное положение, состав семьи, учет выплатных сумм,
выплатные реквизиты) в целях назначения или определения права на получение
субсидии на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги с правом
передачи третьим лицам. Я могу отозвать согласие на обработку персональных
данных в соответствии с действующим законодательством РФ.
____________________ /_______________________/ "__" ____________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Количество документов принято ______ шт.
Заявление и документы принял
____________________ /_______________________/ "__" ____________ 20__ года.
(подпись специалиста (Ф.И.О.) (дата)
по приему)
----------линия отрыва----------линия отрыва----------линия отрыва---------
Мне известно о том, что любое представление ложной информации может
быть поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом). В
случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца после наступления этих событий представить подтверждающие
документы.
Вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю
и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской
Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки
представленных мною сведений не возражаю.
____________________ /_______________________/ "__" ____________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" я
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность,
кем и когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность жилья,
семейное, социальное положение, состав семьи, учет выплатных сумм,
выплатные реквизиты) в целях назначения или определения права на получение
субсидии на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги с правом
передачи третьим лицам. Я могу отозвать согласие на обработку персональных
данных в соответствии с действующим законодательством РФ.
____________________ /_______________________/ "__" ____________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Количество документов принято ______ шт.
Заявление и документы принял
____________________ /_______________________/ "__" ____________ 20__ года.
(подпись специалиста (Ф.И.О.) (дата)
по приему)