Приложение к Приказу от 12.09.2011 г №№ 01/283, 1878 Направление
НАПРАВЛЕНИЕ
на лабораторное исследование в вирусологическую лабораторию ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»
«______»______________________20____г.__________час.____________мин.
| № п/п | ФИО | Возраст | Постоянное место жительства (страна, город) | Регион / Дата прибытия (либо отметить наличие контакта) | Направительный диагноз | Дата заболева ния | Вид материала | Дата забора материала | Доп. информация * |
| 1 | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | |
• Указать – беременные женщины, лица с диабетом, лица с ожирением, лица с ВИЧ – инфекцией
Должность лица, фамилия, подпись лица, направившего материал______________________________________________
Подпись лица, принявшего материал___________________________________________________________________
Дата и время приёма материала______________________________________________________________________