Приложение к Приказу от 09.12.2005 г № 01/145/1256
1.Фамилия, имя, отчество больного.
2.Возраст (число, месяц, год рождения).
3.Домашний адрес.
4.Место работы (учебы), дата последнего посещения.
5.Дата заболевания, основные симптомы.
6.Дата и место первичного обращения (название ЛПУ, первоначальный диагноз, бактериологическое обследование на дифтерию - да/нет, результат анализа, серологическое обследование - да/нет, результат).
7.Дата установления диагноза, название ЛПУ, Ф.И.О. врача.
8.Дата и место госпитализации, диагноз.
9.Течение заболевания, специфическое лечение ПДС: проводилось (доза в МЕ)/не проводилось.
10.Наличие ранее проведенных прививок против дифтерии: VI, VII, VIII, RI, RII, RIII, RIV и т.д., сроки проведения, препарат, доза, серия, контрольный номер. Название ЛПУ, проводившего последнюю иммунизацию.
11.Состояние здоровья (перенесенные заболевания) в ближайшие сроки (1 - 3 месяца) до иммунизации, в момент проведения и после нее.
12.Причины отсутствия прививок против дифтерии (медицинские противопоказания (диагноз, на какой срок, Ф.И.О., должности врачей, название ЛПУ), отказ (как оформлен), др. Принятые меры в отношении виновных в отсутствии прививок против дифтерии).
13.Окончательный диагноз, обоснование.
14.Исход заболевания, дата выписки (смерти) (в случае смерти - полный патологоанатомический диагноз).
15.Сведения о контактных в очаге (семье, организованном коллективе):
| Очаг | Число контактных | Из них привито | Из них обследовано бактериологически | Выявлено | Нуждалось в прививках | Из них привито | ||
| всего | в т.ч. своевременно | носителей | больных | |||||
| По месту жительства | ||||||||
| В организованных коллективах |
------------------------------------
<*> В течение 48 часов.
<**> Указать полные сведения о выделителях коринебактерий дифтерии (гравис/митис).
16.Выводы: источник, место инфицирования и т.д.
17.Дата проведения расследования.
18.Ф.И.О. специалиста, проводившего расследование.
Дата расследования.
Ф.И.О., должности и подписи специалистов, проводивших расследование.