Приложение к Приказу от 04.10.2011 г № 85 Заявление
Форма
Начальнику Департамента развития
муниципальных образований области
__________________________________________
от гражданина(ки) ________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ______________
_________________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу: _______
_________________________________________,
паспорт __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________
тел. _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилого помещения
по договору социального найма
Прошу предоставить мне на семью из ____________ человек жилое помещение
жилищного фонда области социального использования, расположенное по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
по договору социального найма жилого помещения как лицу, относящемуся к
категории _________________________________________________________________
(указать категорию в соответствии с документом, подтверждающим
отнесение гражданина к категории граждан, имеющих право на
получение жилого помещения по договору социального найма жилого
помещения в соответствии с законодательством, а также номер и
дату выдачи данного документа)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия __________ N __________, выданный __________________________
"__"____________ ____ г., проживает по адресу: ____________________________
__________________________________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________________________;
дети:
1) _______________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ______________,
выданный ___________________________________________"__"_______________ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _______________,
выданный ___________________________________________"__"_______________ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________________________;
3) ________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ______________,
выданный ___________________________________________"__"_______________ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _______ N _____________, выданный __________________________
___________________________________________________________________________
"__"__________ ____ г.;
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _____ N _____________, выданный ____________________________
___________________________________________________________________________
"__"__________ ____ г.
Настоящим даю свое согласие Департаменту развития муниципальных
образований области, расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Герцена,
д. 27, на обработку указанных в заявлении персональных данных, включая
сбор, систематизацию, накопление, автоматизированную обработку, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу по запросу,
обезличивание, блокирование и уничтожение, для предоставления жилого
помещения по договору социального найма.
Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва
мною путем направления в Департамент развития муниципальных образований
области письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
К заявлению мною прилагаются следующие документы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__"__________ 20__ г. _____________________ ______________________________
дата подпись заявителя расшифровка подписи