Приложение к Постановлению от 28.10.2011 г № 1438-П Административный регламент
Медицинская документация
Форма N 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "__" _______ 20__ г. _*
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на
медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): _________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: ________________________________ 3. Пол: ________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется
при наличии законного представителя): _____________________________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства
указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория
"ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности:
___________________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
___________________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу
___________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по
указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении
неработающих граждан сделать запись: "не работает")
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _______
___________________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: ________________________________
___________________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): ___________________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):
___________________________________________________________________________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ________________________
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
___________________________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую
помощь, с ____ года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность
обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия и их эффективность):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении
отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально
описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших
к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,
травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена
наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как
протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных
навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков
опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с
отставанием, с опережением):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние 12 месяцев):| N | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз |
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется
при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной
терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения,
технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и
ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены;
перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или
восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что
положительные результаты отсутствуют):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу
(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других
специальностей): __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты
проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,
ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов
исследований):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Масса тела (кг) ______, рост (м) ________, индекс массы тела _________.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: ______________________________________
б) основное заболевание: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в) осложнения: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное
подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть):
для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой
деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах,
для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида
(программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на
производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования
или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы
реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве
и профессионального заболевания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая
лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной
инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение
при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических
средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и
ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием
профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в
специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в
лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской
реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: ____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: ____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Линия отреза
---------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию,
оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на
медико-социальную экспертизу
Обратный талон
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _____________________________________
2. Дата освидетельствования: __________________
3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: ______________________________________
б) основное заболевание: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в) осложнения: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно
классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22
августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г.
N 6998):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к
трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: _____________________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________
дата переосвидетельствования: _____________________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической
реабилитации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности: ____________________________
___________________________________________________________________________
9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть
представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного
бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.Управляющий делами
С.А.БЕЛИКОВ