Приложение к Приказу от 28.12.2011 г № 01/418
Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Первичный диагноз: Корь │ │ Краснуха │ │ Другой (указать) │ │ - └─┘ └─┘ └─┘ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── А. Идентификация (заполняется врачом ЛПО) Эпидномер случая кори _____________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Пол: Мужской │ │ Женский │ │ └─┘ └─┘ Дата рождения, возраст ________________________________________________ (число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев) Адрес: ____________________________________________________________________ (регистрация по месту выявления) местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________ (нужное подчеркнуть) Дата подачи экстренного извещения ________________________ ЛПО, подавшая экстренное извещение ________________________________________ Дата заболевания _________________ Дата обращения ________________ Место работы, профессия ___________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Место учебы ______________ ДОУ N ___ Неорганизованный │ │ Неизвестно │ │ └─┘ └─┘ Дата последнего посещения ___________________ Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________ Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Болел ранее корью: да │ │ нет │ │ неизвестно │ │, дата заболевания ________ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Госпитализирован: да │ │ нет │ │ Дата госпитализации __________________ └─┘ └─┘ Место госпитализации ______________________________________________________ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО) Сыпь: дата появления _________ Длительность сохранения (дни) _____________ ┌─┐ ┌─┐ Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами │ │ лицо │ │ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ шея │ │ грудь │ │ другое │ │ Этапность появления сыпи: есть │ │ нет │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Характер сыпи: Пятнисто-папулезная │ │ Везикулярная │ │ Другая │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Температура: Есть │ │ Нет │ │ Неизвестно │ │ Дата повышения _______________ └─┘ └─┘ └─┘ Максимальный подъем температуры _________ его продолжительность ______ дней ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Кашель: Есть │ │ Нет │ │ Неизвестно │ │ Ринит: Есть │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ Неизвестно │ │ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Конъюнктивит: Есть │ │ Нет │ │ Неизвестно │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Пятна Коплика: Есть │ │ Нет │ │ Неизвестно │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Энантема: Есть │ │ Нет │ │ Неизвестно │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Пигментация: Есть │ │ Нет │ │ Неизвестно │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Летальный исход: Да │ │ Нет │ │ Дата смерти ______________ └─┘ └─┘ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── С. Лабораторные данные (заполняется врачом ЛПО информация по дате взятия крови, остальные строки - лабораторией ФБУЗ и специалистом Управления, ТО) На 4 - 5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ ____________ ______________ Дата поступления в лабораторию РЦ Сыворотка 1. ______________ Результат Дата результата ┌─┐ Позитивный │ │ └─┘ ┌─┐ Негативный │ │ └─┘ ┌─┐ Сомнительный │ │ └─┘ Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ ___________ ________________ Дата поступления в лабораторию РЦ Сыворотка 2. ______________ Результат Дата результата ┌─┐ Позитивный │ │ └─┘ ┌─┐ Негативный │ │ └─┘ ┌─┐ Сомнительный │ │ └─┘ D. Возможный источник инфекции (заполняется врачом ЛПО, эпидемиологом ЛПУ, ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии") Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7 - 21 ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да │ │ нет │ │ неизвестно │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Если да │ │, указать где (семья, ДДУ и пр.) ________ нет │ │ неизвестно │ │ └─┘ └─┘ └─┘ Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ да │ │ нет │ │ неизвестно │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Выезжал ли пациент в течение 7 - 21 дня до появления сыпи: да │ │ нет │ │ ┌─┐ └─┘ └─┘ неизвестно│ │ └─┘ куда ______________________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Связан ли данный случай с завозным случаем: да │ │ нет │ │ неизвестно │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ Если да │ │, указать откуда: субъект РФ ______________ страна __________ └─┘ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) _______________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Корь │ │ Краснуха │ │ Аллергическая реакция │ │ Вакцинальная реакция │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ Другое │ │ Указать диагноз _______________________________________________ └─┘ Особенности _______________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Подтвержден: Лабораторно │ │ Эпидемиологически│ │ Клинический диагноз │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Импортирован: да │ │ нет │ │ неизвестно │ │ откуда ________________________ └─┘ └─┘ └─┘ Дата окончательного диагноза ___________ (для кори указать - форма, тяжесть течения и осложнения) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Дата расследования _______________ Подпись врача ЛПО __________________ Подпись врача-эпидемиолога