Приложение к Постановлению от 28.12.2011 г № 1622 Административный регламент


В орган опеки и попечительства
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
┌─┐
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
└─┘
┌─┐
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
└─┘
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________
└─┘
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
└─┘
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
Материальные  возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы  позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять   в   семью   на   воспитание   в   иных   установленных   семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие
___________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
___________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
___________________________________________________________________________
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны
или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
__________________
(подпись, дата)