Приложение к Постановлению от 29.12.2011 г № 1076 Административный регламент
Руководителю уполномоченного органа по
предоставлению
субсидий на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг
Руднянского р-на
от ________________________. ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
Номер документа ____________________ Выдан: когда "__" _________________ г.
кем _______________________________________________________________________
Дата рождения: "__" ______________________ г.
Телефон: домашний ___________________/мобильный ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:
Прошу перечислить причитающиеся мне субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг:
в Сбербанк ________________________________________________________________
(отделение Сберегательного банка РФ и номер счета)
Предоставленные мною документы и копии документов в количестве _______ шт.,
в том числе:
- о принадлежности к членам семьи _________ шт.;
- об основании пользования жилым помещением _________ шт.;
- о доходах членов семьи ____________ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии
(отсутствии) задолженности по платежам ____________ шт.;
- о регистрации по месту жительства ____________ шт.;
- о гражданстве шт.
- Мне известно о том, что любое представление ложной информации может быть
поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом). В
случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца после наступления этих событий представить подтверждающие
документы.
- Вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и
несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской
Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки
представленных мною сведений не возражаю.
- ___________________ /______________________/ "__" ____________ 20__ года.
- (подпись заявителя) (фамилия) (дата)
- В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" я
- _________________________________________________________________________
- (Ф.И.О. заявителя)
- даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность,
кем и когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность жилья,
семейное, социальное положение, состав семьи, учет выплатных сумм,
выплатные реквизиты) в целях назначения или определения права на получение
субсидии на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги с правом
передачи третьим лицам. Я могу отозвать согласие на обработку персональных
данных в соответствии с действующим законодательством РФ.
- ___________________ /______________________/ "__" ____________ 20__ года.
- (подпись заявителя) (фамилия) (дата)
- Количество документов принято _______ шт.
- Заявление и документы принял
- _______________________________ /________________/ "__" ______ 20__ года.
- (подпись специалиста по приему) (Ф.И.О.) (дата)
- ........линия отрыва---------.......линия отрыва.......линия отрыва......
- Мне известно о том, что любое представление ложной информации может быть
поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом). В
случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца после наступления этих событий представить подтверждающие
документы.
- Вся представленная мною информация является полной и точной. Я
принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами
Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против
проверки представленных мною сведений не возражаю.
- ____________________ /_______________________/ "__" __________ 20__ года.
- (подпись заявителя) (фамилия) (дата)
- В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" я
- _________________________________________________________________________
- (Ф.И.О. заявителя)
- даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность,
кем и когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность жилья,
семейное, социальное положение, состав семьи, учет выплатных сумм,
выплатные реквизиты) в целях назначения или определения права на получение
субсидии на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги с правом
передачи третьим лицам. Я могу отозвать согласие на обработку персональных
данных в соответствии с действующим законодательством РФ.
- ____________________ /______________________/ "__" ___________ 20__ года.
- (подпись заявителя) (фамилия) (дата)
- Количество документов принято ___________ шт.
- Заявление и документы принял
- _______________________________ /________________/ "__" ______ 20__ года.
- (подпись специалиста по приему) (Ф.И.О.) (дата)