Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 869-П
Главе администрации городского округа
город Урюпинск Волгоградской области
Ю.Н. Хорошенькову
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование объекта ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес, местоположение участка _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты заказчика:
Адрес: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество руководителя _______________________________________
N телефона и факса _______________________________________
___________________________________________________________________________
Параметры объекта:
_______________________________________________________________________
основное конструктивное решение, материал _____________________________
_______________________________________________________________________
применяемый типовой или индивидуальный проект _________________________
_______________________________________________________________________
Заказчик (инвестор) _________________ ____________________________
(подпись, печать) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ г.