Приложение к Постановлению от 23.01.2012 г № 60-П Заявление
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсе на получение субсидии из областного бюджета
на реализацию общественно значимой социально-экономической
программы (проекта)
1. Полное наименование организации _______________________________________
_______________________________________________________________________
2. Адрес (место нахождения) организации [почтовый индекс, субъект
Российской Федерации, район, город, улица, номер дома, корпуса
(строения), квартиры (офиса)] _________________________________________
3. Дата регистрации организации (при создании организации до 01 июля
2002 г.) ______________________________________________________________
4. Дата внесения записи о создании организации в Единый государственный
реестр юридических лиц (при создании организации после 01 июля
2002 г.) ______________________________________________________________
5. Основной государственный регистрационный номер ________________________
6. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
_______________________________________________________________________
7. Учредители организации:
физические лица (количество) ________________________________________
юридические лица (перечислить) ______________________________________
8. Вышестоящая организация (если имеется) ________________________________
_______________________________________________________________________
9. Телефон _______________________________________________________________
Факс __________________________________________________________________
E-mail ________________________________________________________________
Адрес сайта организации в сети Интернет _______________________________
10. Фамилия, имя, отчество руководителя организации, наименование
должности _____________________________________________________________
11. Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации ________________
_______________________________________________________________________
12. Реквизиты организации:
ИНН/КПП ____________________________________________________________;
ОГРН _______________________________________________________________;
расчетный счет _____________________________________________________;
наименование банка _________________________________________________;
корреспондентский счет _____________________________________________;
БИК ________________________________________________________________;
ИНН/КПП ____________________________________________________________;
юридический адрес банка _____________________________________________
13. Полная стоимость программы (проекта) (в рублях) _______________________
Запрашиваемая сумма (в рублях) ________________________________________
Имеющаяся сумма (в рублях) ____________________________________________
Привлекаемая сумма (в рублях) _________________________________________
14. Территории, на которых осуществляется регулярная деятельность
организации ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
15. Количество членов организации (физических лиц, юридических лиц,
сотрудников) по состоянию на последний отчетный период ________________
16. Основные направления деятельности, описание опыта _____________________
_______________________________________________________________________
17. Основные реализованные социальные проекты за истекший год, их
количество ____________________________________________________________
Руководитель организации ____________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
________________________
(дата подачи заявки)