Приложение к Приказу от 24.01.2012 г № 130 Протокол
Протокол N ___________ от "__" _______________ г.
заседания комиссии по выдаче специального разрешения на право
предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями
здравоохранения Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области
Комиссия рассмотрела представленные документы _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения здравоохранения)
Юридический адрес _________________________________________________________
ИНН
Заявляемые виды работ (услуг) согласно "приложению".
Документы представил: _____________________________________________________
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего)
Вопросы, предложения, замечания членов комиссии к заявителю (потребителю
государственной услуги) и ответы заявителя (потребителя государственной
услуги)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Голосование:
+---+-----------------------+-------------------------------------+-------+
¦ N ¦ Члены комиссии ¦ Результаты голосования ¦Подпись¦
¦п/п¦ (ФИО) +------------+------------+-----------+ ¦
¦ ¦ ¦ выдать ¦ отказать ¦воздержался¦ ¦
+---+-----------------------+------------+------------+-----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+------------+------------+-----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+------------+------------+-----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+------------+------------+-----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+------------+------------+-----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+------------+------------+-----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+------------+------------+-----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+------------+------------+-----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+------------+------------+-----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+------------+------------+-----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+------------+------------+-----------+-------+
Решение: отказать в выдаче/выдать специальное разрешение на право
предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями
здравоохранения ___________________________________________________________
(наименование государственного учреждения здравоохранения)
Примечания:
Председатель:
Секретарь: