Приложение к Приказу от 25.01.2012 г № 134 Административный регламент
министерство здравоохранения
Волгоградской области
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ
N ______ от ____________________________ г.
на право предоставления платных медицинских услуг
государственными учреждениями здравоохранения
Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от
13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных
медицинских услуг населению"
Рассмотрены представленные документы учреждения
___________________________________________________________________________
(полное наименование государственного учреждения здравоохранения)
(юридический адрес, ИНН)
ЛИЦЕНЗИЯ N ________ от _______________ года
до года
ПРИЛОЖЕНИЕ N ______ от _______________ года
На основании: решения комиссии от ______ протокол N __/приказа министерства
здравоохранения Волгоградской области от __________________________________
N ___________
(нужное подчеркнуть)
Разрешить _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование государственного учреждения здравоохранения)
оказание платных медицинских услуг согласно лицензии, приложению, заявлению
с _____________ до ____________ года
министр _________________________________________ Ф.И.О.
(подпись)
М.П.
Приложение N ____
к специальному разрешению
на право предоставления платных медицинских услуг
государственным учреждением здравоохранения
от __________ 20__ г. N _________
ПЕРЕЧЕНЬ ПЛАТНЫХ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗЫВАЕМЫХ
_________________________________________________________
наименование государственного учреждения здравоохранения
Адрес(а) места осуществления деятельности:
Номенклатура работ и услуг:
министр _________________________________________ Ф.И.О.
(подпись)
М.П.