Приложение к Приказу от 25.01.2012 г № 134 Административный регламент


                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
                                                    ФИО
представитель потребителя государственной услуги - ГУЗ "___________________
__________________________________________________________________________"
         наименование государственного учреждения здравоохранения
представил,  а  министерство  здравоохранения Волгоградской области приняло
"__" ___________ 20__ г. за N _______
нижеследующие документы для переоформления специального разрешения на право
предоставления  платных  медицинских  услуг  государственными  учреждениями
здравоохранения:

N п/п Наименование документа Кол-во листов Дополнительно представлено
1 Заявление руководителя государственного учреждения здравоохранения с указанием полного и (в случае, если имеется) сокращенного наименования, в том числе фирменного наименования, организационно-правовой формы юридического лица, места его нахождения, видов медицинских услуг, заявляемых для предоставления за плату (в строгом соответствии с формулировками, указанными в лицензии на медицинскую деятельность, со ссылкой на номер лицензии и указанием адресов мест осуществления предоставления платных медицинских услуг)
2 Оригинал действовавшего до переоформления лицензии специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения
3 Копия лицензии на медицинскую деятельность
4 Копия заявления, направленного в министерство для предоставления действовавшего до переоформления лицензии специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения с указанием заявляемых видов медицинской деятельности для оказания платных медицинских услуг пациентам

Документы сдал: ______________    Документы принял: _______________________
                                                    ФИО, должность, подпись
______________________________   отдела по лицензированию медицинской и
   ФИО, должность, подпись       фармацевтической деятельности министерства
                                 здравоохранения Волгоградской области
   М.П.                              М.П.