Приложение к Приказу от 19.01.2006 г №№ 29, 9 Временный порядок
Сведения филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Волгоградской области о гражданах, имеющих право на предоставление государственной
социальной помощи, зарегистрированных в других субъектах Российской Федерации
и временно проживающих на территории Волгоградской области,
за ____________________ 2006 г.
Филиал Фонда _____________________________________________
| Код
ЛПУ
по
ТФОМС |
Наименование
медицинского
учреждения |
СНИЛС |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол |
Дата
рождения |
Наименование
документа,
удостоверяющего
личность |
|
|
|
Место
регистрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
документ |
серия |
номер |
документ
выдан |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Директор филиала ТФОМС
подпись
М.П.