Приложение к Постановлению от 19.04.2012 г № 4 График
Направление
на серологическое обследование с целью определения
напряженности иммунитета к
____________________________________________________ (указывается инфекция)
___________________________________________________________________________
(Название учреждения, которое направляет материал на исследование, телефон)
| N |
Ф.И.О. |
Возраст |
Дом.
адрес |
Что
посещает/
место
работы |
Дата
последней
прививки
** |
Дата
взятия
крови |
Дата
доставки в
лабораторию |
Результат |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12. |
|
|
|
|
|
|
|
|
** Указываются даты прививок против той инфекции, к которой проводится
серологическое исследование.
_________________________________________________________
(ФИО, подпись медицинского работника, заполнявшего форму)
_________________________________________________________
(ФИО, подпись врача, проводившего исследование)
Направление заполняется общим списком в 3-х экземплярах.
Направление составляется отдельно на каждую инфекцию с указанием даты и
серии прививки.