Приложение к Постановлению от 27.04.2012 г № 499 Административный регламент
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)
в целях обеспечения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" от
27.07.2006 N 152-ФЗ даю согласие администрации Суровикинского
муниципального района, находящейся по адресу: 404415, Волгоградская
область, г. Суровикино, ул. Ленина, 64, на обработку, а также для передачи
третьей стороне для осуществления вышеуказанных целей моих персональных
данных, содержащихся в ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
документах, представленных ________________________________________________
___________________________________________________________________________
то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3
Федерального закона "О персональных данных".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
______________ ___________________________________________ ______________
(подпись) (расшифровка подписи - Ф.И.О.) (дата)