Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 571 Административный регламент
N _________________ В архивный отдел администрации
Урюпинского муниципального района
от _______________ 20 г. от ______________________________
(ФИО)
проживающего(ей) ________________
_________________________________
паспорт серия ______ N __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заполнения Предварительная дата исполнения ___________
_____________________
Подпись заявителя Исполнитель запроса
_____________________ ___________________________________________
Согласен на использование своих персональных данных для формирования
запрашиваемого документа в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006
г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
______________________ _________________
(подпись) (дата)