Приложение к Распоряжению от 29.06.2012 г № 575-Р Образец
Образец заявления о предоставлении в аренду государственного имущества, входящего в состав казны волгоградской области
Министру по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области
________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, ФИО физического лица)
ИНН ____________________ КПП ____________________ ОГРН ___________________,
действующего на основании:
| (указатьинойвиддокумента)________________________________________, |
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо или
индивидуальный предприниматель)
Свидетельство о государственной регистрации N ____________ от _____________
выдано "__" ______________ года __________________________________________,
(когда и кем выдано)
ОКПО __________________________________
Паспортные данные (для физического лица)
___________________________________________________________________________
Место нахождения, указанное в регистрационных документах (для юридического
лица) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (для юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место регистрации (для физического лица) __________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения _______, паспорт серии ______ N _____, код подразделения ___,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ________________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон ____________________________, действующего на основании:
| протоколаобизбраниируководителя |
(когда и кем выдана) | | доверенностиN_____________,выданной_______________________________ |
___________________________________________________________________________
| (указатьиное)_______________________________________________________ |
Прошу предоставить государственную услугу "Предоставление в аренду
государственного имущества, входящего в состав казны Волгоградской области"
(нужное подчеркнуть) в отношении государственного имущества Волгоградской
области (нужное отметить в квадрате):
┌──┐ | | нежилоепомещениенежилоездание |
| (указатьиное)_______________________________ |
общей площадью (для объектов недвижимого имущества) _________________ кв. м
Объект недвижимости (иное имущество) расположен по адресу (точный адрес):
__________________________________________________________________________,
с предоставлением права аренды.
Прошу заключить договор аренды государственного имущества.
Настоящей заявкой подтверждаю, что в отношении
___________________________________________________________________________
(наименование организации, индивидуального предпринимателя)
не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не
приостановлена, а также что нет задолженности по начисленным налогам,
сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или
государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год.
К письму прилагаются (перечень прилагаемых документов):
Я, _____________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном приостановлении, отказе в предоставлении государственной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления государственной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Второй экземпляр заявления о предоставлении государственной услуги
"Предоставление в аренду государственного имущества, входящего в состав
казны Волгоградской области" получил(а).
Входящий номер заявления N ______________
"__" ______________ 20__ г. "__" ч "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
________________________________ /________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)