Приложение к Приказу от 26.09.2012 г № 2141
Экстренное донесение на случай
материнской смертности
1. Город, район ___________________________________________________________
2. Ф.И.О. _________________________________________________________________
3. Возраст ________________________________________________________________
4. Адрес проживания _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Дата поступления _______________________________________________________
6. Дата родов _____________________________________________________________
7. Дата смерти ____________________________________________________________
8. Наименование учреждения здравоохранения, где произошла смерть __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Паритет беременности и родов ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Смерть наступила:
- во время беременности (срок) ________________________________________
- в родах _____________________________________________________________
- после родов (день) __________________________________________________
11. Диагноз клинический ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Диагноз патологоанатомический _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Дата передачи информации ______________________________________________
14. Подпись лица, передающего информацию __________________________________
(расшифровка)