Приложение к Приказу от 26.09.2012 г № 2141
Экстренное донесение о случае смерти ребенка
(включая мертворожденных)
1. Фамилия, имя, отчество ребенка
___________________________________________________________________________
2. Место постоянного жительства (по регистрации матери)
___________________________________________________________________________
3. Район расположения учреждения
___________________________________________________________________________
4. Название учреждения
___________________________________________________________________________
5. Место смерти ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Смерть наступила до суток пребывания в стационаре да нет
7. Пол умершего ребенка (мертворожденного) м ж
8. Дата рождения (час для новорожденного)
___________________________________________________________________________
9. Вес при рождении ___________________ Срок гестации _____________________
10. Дата, час смерти
___________________________________________________________________________
11. Причина смерти
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Диагноз клинический
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Дата передачи информации ______________________________________________
14. Подпись лица, передающего информацию __________________________________