Приложение к Приказу от 28.09.2012 г № 332
Министру промышленности и торговли
Волгоградской области
Р.С.Бекову
Дата _________________ Регистрационный номер _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
Полное наименование юридического лица _____________________________________
Место нахождения юридического лица ________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес юридического лица __________________________________________
Вид деятельности __________________________________________________________
(общественное питание/розничная торговля)
Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
КПП территориально обособленных подразделений _____________________________
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество полностью)
Телефон ___________________________________________________________________
(рабочий и сотовый)
Электронный адрес юридического лица _______________________________________
просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции _________
___________________________________________________________________________
(указать условие реализации: с содержанием этилового спирта до 16,5
процента объема готовой продукции или в полном ассортименте)
в территориально обособленном(ых) подразделении(ях), расположенном(ых) по
адресу(ам):
___________________________________________________________________________
(указывается полный почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок действия __________________________________________________________
Документ об оплате государственной пошлины за выдачу лицензии _____________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер, дата)
___________________________________________________________________________
С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида
деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений
и с обязанностью переоформления лицензии в случае реорганизации
юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или
места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой
деятельности ознакомлен.
___________________ ______________________ __________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П. Дата