Приложение к Приказу от 28.09.2012 г № 332 Административный регламент


                                         Министру промышленности и торговли
                                         Волгоградской области
                                         Р.С.Бекову
Дата _________________                      Регистрационный номер _________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о выдаче лицензии на розничную продажу
                           алкогольной продукции
Полное наименование юридического лица _____________________________________
Место нахождения юридического лица ________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес юридического лица __________________________________________
Вид деятельности __________________________________________________________
                        (общественное питание/розничная торговля)
Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
КПП территориально обособленных подразделений _____________________________
Руководитель ______________________________________________________________
                     (должность, фамилия, имя, отчество полностью)
Телефон ___________________________________________________________________
                             (рабочий и сотовый)
Электронный адрес юридического лица _______________________________________
просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции _________
___________________________________________________________________________
(указать  условие  реализации:  с  содержанием  этилового  спирта  до  16,5
процента объема готовой продукции или в полном ассортименте)
в  территориально  обособленном(ых) подразделении(ях), расположенном(ых) по
адресу(ам):
___________________________________________________________________________
                    (указывается полный почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок действия __________________________________________________________
Документ об оплате государственной пошлины за выдачу лицензии _____________
___________________________________________________________________________
                        (наименование, номер, дата)
___________________________________________________________________________
С   лицензионными  требованиями  и  условиями  осуществления  данного  вида
деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений
и   с   обязанностью   переоформления   лицензии   в  случае  реорганизации
юридического  лица  в  форме преобразования, изменения его наименования или
места   нахождения,  изменения  адресов  мест  осуществления  лицензируемой
деятельности ознакомлен.
___________________    ______________________    __________________________
    (должность)              (подпись)              (фамилия, инициалы)
                  М.П.                              Дата