Приложение к Приказу от 28.09.2012 г № 332 Административный регламент
Министру промышленности и торговли
Волгоградской области
Р.С.Бекову
Дата _________________ Регистрационный номер _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на продление срока действия лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
Полное наименование юридического лица _____________________________________
Место нахождения юридического лица ________________________________________
Почтовый адрес юридического лица __________________________________________
Вид деятельности __________________________________________________________
(общественное питание/розничная торговля)
Расчетный счет ____________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
КПП территориально обособленных подразделений _____________________________
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество полностью)
Электронный адрес юридического лица _______________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
(рабочий и сотовый)
Просит продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи
алкогольной продукции _____________________________________________________
(указать условие реализации: с содержанием этилового
спирта
___________________________________________________________________________
до 16,5 процента объема готовой продукции либо в полном ассортименте)
в территориально обособленном(ых) подразделении(ях), расположенном(ых)
по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается полный почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок действия с _______________________ до _____________________________
Документ об оплате государственной пошлины за продление лицензии
___________________________________________________________________________
(наименование, номер, дата)
С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида
деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений
и с обязанностью переоформления лицензии в случае реорганизации
юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или
места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой
деятельности ознакомлен.
___________________ ____________________ ____________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П. Дата