Приложение к Распоряжению от 01.10.2012 г № 1346-Р Административный регламент
В министерство по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка для строительства
От
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________ (далее - заявитель(и))
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма,
основной государственный регистрационный номер, ИНН налогоплательщика; для
индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; паспортные
данные; ИНН налогоплательщика, номер и дата выдачи свидетельства о
регистрации в налоговом органе); для физических лиц - фамилия, имя,
отчество; ИНН налогоплательщика, паспортные данные (серия, N, выдан, дата)
Адрес заявителя(ей), почтовый индекс ______________________________________
__________________________________________________________________________,
(юридический и фактический адрес юридического лица; адрес места регистрации
и фактического проживания индивидуального предпринимателя (физического
лица)
В лице ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя
заявителя)
Контактные телефоны (факс) заявителя(ей) (представителя заявителя): _______
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении земельного участка
ориентировочной площадью ________________ кв. метров для размещения объекта
капитального строительства ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(назначение объекта капитального строительства, заявленный состав функций
объекта)
ориентировочные параметры объекта капитального строительства ______________
(этажность, общая площадь, вместимость,
___________________________________________________________________________
расчетные нагрузки на водоснабжение, водоотведение, теплоснабжение,
газоснабжение и
__________________________________________________________________________,
электроснабжение, показатели для определения санитарно-защитной зоны)
местоположение: Россия, Волгоградская область, г. Волгоград, район
__________________________________________________________________________,
(указать предполагаемое место размещения объекта)
согласно прилагаемой к настоящему заявлению примерной схеме, в
собственность,
на основании копий следующих документов: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению
государственным имуществом Волгоградской области.
Заявитель:
_________________________ _____________ _____________________________
(должность представителя (подпись) (имя, отчество, фамилия
юридического лица) представителя юридического
лица, физического лица)
М.П.
"_" ________________ 20__ г.
_________________________________________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы) (подпись)