Приложение к Постановлению от 25.12.2012 г № 1254 Административный регламент
Направление на госпитализацию
Министерство здравоохранения Приложение 5
и социального развития к Приказу
Российской Федерации Минздравсоцразвития РФ
от 22.11.2004 N 255
______________________________________
(наименование медицинского учреждения)
Медицинская документация
______________________________________
Форма N
057/у-04
______________________________________
утверждена Приказом
______________________________________ Минздравсоцразвития России
(адрес) от 22.11.2004 N 255
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)
1. Номер страхового
полиса ОМС
льготы | |
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
4. Дата рождения _____________
5. Адрес постоянного места жительства _____________________________________
6. Место работы, должность ________________________________________________
8. Обоснование направления ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного ___________________
______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заведующий отделением _____________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
" " г.
__ ___________ ____
М.П.