Приложение к Постановлению от 17.04.2006 г № 435
Руководителю территориального
управления по ___________________
(наименование района,
города)
Управления социальной защиты
населения Администрации
Волгоградской области
от _____________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:
_________________________________
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне справку о среднедушевом доходе семьи
(одиноко проживающего гражданина) для получения бесплатной
юридической помощи малоимущим гражданам
| N
п/п |
Состав семьи |
Доходы |
|
фамилия,
имя,
отчество
члена
семьи |
степень
родства |
виды
доходов
(заработная
плата,
пенсия,
стипендия,
другие
виды) |
размер за три последних
календарных месяца,
предшествующих месяцу
обращения (помесячно) |
|
|
|
|
1-й месяц |
2-й месяц |
3-й месяц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Полноту и достоверность указанных в настоящем заявлении
сведений подтверждаю:
_____________ ____________________
(дата) (подпись гражданина)