Приложение к Постановлению от 18.09.2013 г № 1573
Форма
АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛГОГРАДА
ДЕПАРТАМЕНТ
жилищно-коммунального хозяйства
и топливно-энергетического комплекса
400066, Волгоград, ул. им. маршала Чуйкова, 15
E-mail: gkh@volgadmin.ru, тел. (8442) 38-10-51, факс (8442) 38-48-93
ОКПО 48065799 ОГРН 1023403430082 ИНН/КПП 3444069673/344401001
___________________________________________________________________________
_______________________________ "__" __________________20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
уполномоченного органа по осуществлению муниципального
жилищного контроля в отношении граждан
N ______________
По адресу/адресам _____________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании распоряжения руководителя (заместителя руководителя) органа
муниципального жилищного контроля от "__" ___________ 20__ г. N ______ была
(вид документа с указанием реквизитов
(номер, дата)
проведена _____________________________________ проверка в отношении ______
(внеплановая, документарная/выездная)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные гражданина или его
уполномоченного представителя)
Дата и время проведения проверки "__" _________ 20__ г. ____ час. ____ мин.
Общая продолжительность проверки _________________________________________.
(рабочих дней/часов)
Акт составлен _____________________________________________________________
(наименование органа муниципального жилищного контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(-ы):
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования
проверки с органами прокуратуры)
Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку: __________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку;
в случае привлечения к участию
___________________________________________________________________________
в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена,
отчества (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием
реквизитов
__________________________________________________________________________.
свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные гражданина
или его уполномоченного представителя)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами Волгограда (с указанием
положений муниципальных (нормативных) правовых актов Волгограда): _________
__________________________________________________________________________,
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального жилищного
контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ___________________
__________________________________________________________________________,
нарушений не выявлено ________________________________________________.
Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями
получил(-а): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина или его уполномоченного представителя)
"__" ___________ 20__ г.
_________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),
проводившего(-их) проверку)