Приложение к Постановлению от 18.09.2013 г № 1573


                                                                      Форма
                         АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛГОГРАДА
                                ДЕПАРТАМЕНТ
                      жилищно-коммунального хозяйства
                   и топливно-энергетического комплекса
              400066, Волгоград, ул. им. маршала Чуйкова, 15
   E-mail: gkh@volgadmin.ru, тел. (8442) 38-10-51, факс (8442) 38-48-93
       ОКПО 48065799 ОГРН 1023403430082 ИНН/КПП 3444069673/344401001
___________________________________________________________________________
_______________________________              "__" __________________20__ г.
    (место составления акта)                   (дата составления акта)
                                             ______________________________
                                                (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ
          уполномоченного органа по осуществлению муниципального
                  жилищного контроля в отношении граждан
                             N ______________
    По адресу/адресам _____________________________________________________
                                   (место проведения проверки)
на основании распоряжения руководителя  (заместителя  руководителя)  органа
муниципального жилищного контроля от "__" ___________ 20__ г. N ______ была
                                     (вид документа с указанием реквизитов
                                                 (номер, дата)
проведена _____________________________________ проверка в отношении ______
          (внеплановая, документарная/выездная)
__________________________________________________________________________.
       (фамилия, имя, отчество, паспортные данные гражданина или его
                      уполномоченного представителя)
Дата и время проведения проверки "__" _________ 20__ г. ____ час. ____ мин.
Общая продолжительность проверки _________________________________________.
                                           (рабочих дней/часов)
Акт составлен _____________________________________________________________
                 (наименование органа муниципального жилищного контроля)
    С   копией   распоряжения   о   проведении   проверки   ознакомлен(-ы):
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
__________________________________________________________________________.
                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
    Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
                       (заполняется в случае необходимости согласования
                                проверки с органами прокуратуры)
    Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку: __________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество
                                             (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку;
                      в случае привлечения к участию
___________________________________________________________________________
 в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена,
                    отчества (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
 должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием
                                реквизитов
__________________________________________________________________________.
   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
                         выдавшего свидетельство)
    При проведении проверки присутствовали: _______________________________
__________________________________________________________________________.
           (фамилия, имя, отчество, паспортные данные гражданина
                  или его уполномоченного представителя)
    В ходе проведения проверки:
    выявлены   нарушения   обязательных    требований    или    требований,
установленных  муниципальными  правовыми  актами  Волгограда  (с  указанием
положений муниципальных (нормативных) правовых актов Волгограда): _________
__________________________________________________________________________,
       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
    выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального жилищного
контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ___________________
__________________________________________________________________________,
    нарушений не выявлено ________________________________________________.
    Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
___________________________________________________________________________
    С  актом  проверки  ознакомлен(-а), копию  акта со  всеми  приложениями
получил(-а): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество гражданина или его уполномоченного представителя)
                                                   "__" ___________ 20__ г.
                                                          _________________
                                                             (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
___________________________________________________________________________
             (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),
                        проводившего(-их) проверку)