Приложение к Постановлению от 19.02.2014 г № 104
Главе Ленинского муниципального района
Волгоградской области ______________________
(Ф.И.О.)
от _________________________________________
(Ф.И.О. законных представителей)
зарегистрированной(ого) по адресу: _________
____________________________________________
указать адрес места регистрации
паспорт __________ N _______________________
серия номер
____________________________________________
кем, когда выдан ___________________________
место пребывания ___________________________
(адрес места фактического
проживания)
тел. _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить мне раздельное проживание с несовершеннолетним
подопечным _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
в отношении которого мною установлено попечительство на безвозмездной
основе (на возмездной основе на основании _________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)
в связи с тем, что ________________________________________________________
(указываются причины, по которым совместное проживание
несовершеннолетнего с попечителем невозможно)
"__" _____________ 20__ г. __________________