Приложение к Решению от 29.05.2014 г № 90/50
ФОРМА ЗАЯВКИ
на получение муниципальной поддержки инвестиционной деятельности
на территории городского округа город Урюпинск
В Администрацию городского округа город
Урюпинск
______________________ _______________________________________
(дата регистрации) (регистрационный номер)
1. Заявитель (инвестор) ______________________________________________.
2. Руководитель организации __________________________________________,
телефон, факс, e-mail ____________________________________________________.
3. Почтовый и юридический адрес ______________________________________.
4. Основной государственный регистрационный номер ____________________.
5. Идентификационный номер налогоплательщика _________________________.
6. Доля государства в уставном капитале ____________________ процентов.
7. Основной держатель акций с указанием доли _________________________.
8. Уставной капитал ___________________ тыс. рублей.
9. Годовой объем производства (работ, услуг и т.п.) _____ тыс. рублей.
10. Сальдированный финансовый результат __________________ тыс. рублей.
11. Среднесписочная численность работников ___________________ человек.
12. Минимальная заработная плата работников ___________________ рублей.
13. Балансовая стоимость основных фондов _________________ тыс. рублей.
13.1. Процент износа основных фондов _______________________ процентов.
14. Банковские реквизиты _____________________________________________.
15. Задолженность платежей в бюджеты и внебюджетные фонды:
всего ___________ тыс. рублей,
в том числе в:
федеральный бюджет ____________ тыс. рублей;
областной бюджет ______________ тыс. рублей;
местный бюджет ________________ тыс. рублей;
фонд социального страхования ________________ тыс. рублей;
пенсионный фонд _______________ тыс. рублей;
другие (указать) ______________ тыс. рублей.
15.1. Задолженность (просроченная) по средствам, привлеченным на
возвратной основе, ____________ тыс. рублей.
15.2. Просроченные обязательства по ранее предоставленным муниципальным
гарантиям городского округа г. Урюпинск ______________ тыс. рублей.
16. Наименование инвестиционного проекта ______________________________
17. Уполномоченное лицо по ведению инвестиционного проекта
__________________________________________________________________________,
телефон, факс, e-mail ____________________________________________________.
18. Приоритетное направление инвестиционного развития городского
округа город Урюпинск, по которому осуществляется реализация
инвестиционного проекта
__________________________________________________________________________.
19. Цель инвестиционного проекта _____________________________________.
20. Показатели, которые должны быть достигнуты в результате реализации
инвестиционного проекта __________________________________________________.
21. Срок окупаемости с начала финансирования инвестиционного проекта
_____ месяцев (с "__" _______ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.).
22. Степень подготовленности инвестиционного проекта _________________.
23. Цель обращения с указанием предполагаемой формы муниципальной
поддержки и период ее использования:
____________ (с "__" _______ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.);
____________ (с "__" _______ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.).
24. Адресные ориентиры земельного участка, на котором предполагается
реализация инвестиционного проекта ________________________________________
25. Соответствие предполагаемого вида разрешенного использования
земельного участка и объектов недвижимости функциональной зоне,
устанавливаемой генеральным планом ____________ (да/нет), градостроительным
регламентам, устанавливаемым правилами землепользования и застройки
________________ (да/нет), в случае несоответствия требованиям генерального
плана и правилам землепользования и застройки указывается необходимость
внесения в них соответствующих изменений _________________ (да/нет);
26. Предполагаемый объем инвестиций по годам:
общий объем инвестиций _____________ млн. рублей,
в том числе:
в _____ году ____________ млн. рублей;
в _____ году ____________ млн. рублей;
в _____ году ____________ млн. рублей;
в _____ году ____________ млн. рублей;
в _____ году ____________ млн. рублей.
27. Объем выпускаемой продукции по годам:
| N п/п |
Вид продукции, товаров, работ, услуг и т.п. |
Объем выпускаемой продукции товаров, работ, услуг и т.п. по годам: |
|
|
всего |
в том числе: |
|
|
|
___ год |
___ год |
___ год |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28. Ожидаемый конечный результат _____________________________________.
29. Предполагаемые источники финансирования инвестиционного проекта:
всего ________ тыс. рублей,
в том числе:
29.1. Бюджетные средства (указать уровень бюджета) ________ тыс. рублей
(__________ процентов).
29.2. Заемные средства:
всего _________ тыс. рублей (_________ процентов),
в том числе:
кредитные ресурсы банков __________ тыс. рублей (_________ процентов);
средства дольщиков __________ тыс. рублей (_________ процентов);
средства соинвесторов ____________ тыс. рублей (_________ процентов);
иные (указать) _____________ тыс. рублей (_________ процентов);
29.3. Собственные средства _________ тыс. рублей (_________ процентов).
30. Обязательные условия: ____________________________________________.
31. Количество рабочих мест до начала реализации инвестиционного
проекта _________ человек.
32. Средняя заработная плата:
в период реализации инвестиционного проекта __________ тыс. рублей;
по окончании реализации инвестиционного проекта __________ тыс. рублей.
33. Предполагаемая продолжительность строительства ____________ месяцев
(с "__" _______ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.).
34. Предполагаемые ежегодные налоговые поступления:
34.1. В период реализации инвестиционного проекта (по годам):
| Наименование платежа |
Поступления (тыс. рублей) |
|
___ год |
___ год |
___ год |
___ год |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| Налог на прибыль |
|
|
|
|
| Налог на имущество |
|
|
|
|
| НДФЛ |
|
|
|
|
| Земельный налог |
|
|
|
|
| ЕНВД |
|
|
|
|
| Другие (указать) |
|
|
|
|
34.2. По окончании реализации инвестиционного проекта и выходе на
запланированный объем производства продукции, товаров, работ, услуг и т.п.:
всего _________ тыс. рублей,
в том числе:
налог на прибыль __________ тыс. рублей,
налог на имущество __________ тыс. рублей;
НДФЛ ____________ тыс. рублей;
земельный налог __________ тыс. рублей;
ЕНВД __________ тыс. рублей;
другие (указать) __________ тыс. рублей.
35. Эффективность проекта:
35.1. Социальная эффективность _______________________________________.
35.2. Бюджетный эффект:
| N п/п |
Наименование платежа |
Поступления (тыс. рублей) |
|
|
___ год |
___ год |
___ год |
___ год |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1. |
Общий объем налоговых поступлений, всего |
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
в федеральный бюджет |
|
|
|
|
|
в областной бюджет |
|
|
|
|
|
в местный бюджет |
|
|
|
|
| 2. |
Из общего объема налоговых поступлений - дополнительные налоговые поступления в связи с реализацией инвестиционного проекта в консолидированный бюджет Волгоградской области, всего |
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
в областной бюджет |
|
|
|
|
|
в местный бюджет |
|
|
|
|
36. Ожидаемая ежегодная прибыль по инвестиционному проекту (до
налогообложения) при выходе на запланированный объем производства
продукции, товаров, работ, услуг и т.п. _______________ тыс. рублей.
37. Вид риска и обязательства инвестора, под которые запрашивается
государственная поддержка ________________________________________________.
38. Экологические аспекты проекта ____________________________________.
Руководитель (заявитель) ___________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
____________________
(дата)