Приложение к Постановлению от 30.06.2014 г № 364
Главе Урюпинского муниципального района ФИО _____________________________ от гр. __________________________ Паспорт: серия _______ N ________ выдан ___________________________ когда ___________________________ проживающего по адресу: _________________________________ зарегистрированного по адресу: _________________________________ Телефон _________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах ┌─┐ │ │ Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ Прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем/ └─┘ патронатным воспитателем ┌─┐ │ │ Прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ │ │ Прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах. (подпись, дата)