Приложение к Постановлению от 25.07.2014 г № 428
Главе Урюпинского
муниципального района
от _______________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________ года рождения,
проживающего(ей)
по адресу: _______________________
__________________________________
данные паспорта: серия ___________
номер _____, дата выдачи _________
кем выдан ________________________
__________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
прошу назначить мне помощника в связи с тем, что по состоянию здоровья не
способен(на) самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять
свои обязанности.
Справку лечащего врача о состоянии здоровья и нуждаемости в постороннем
уходе, копию паспорта, договор прилагаю.
Настоящим выражаю свое согласие на обработку органами,
предоставляющими государственные услуги, органами, предоставляющими
муниципальные услуги, иными государственными органами, органами местного
самоуправления, подведомственными государственными органами или органами
местного самоуправления, организациями, участвующими в предоставлении
государственных и муниципальных услуг, персональных данных в порядке и на
условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" в целях и объеме, необходимых для предоставления
государственной или муниципальной услуги.
"__" _____________ 20__ года ______________
(подпись)
Заявление зарегистрировано: ________________ 20__ года
Регистрационный номер заявления _____________________
Дата приема документов __.__.20__,
Подпись специалиста ______________
Фамилия, имя, отчество специалиста ____________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу уведомить о принятом решении в целях моего прибытия для
получения соответствующего документа посредством (выбрать один из
способов):
| Телефонногозвонкапономерутелефона_____,телефонсотовый_________
Адресэлектроннойпочты______________________________________________
Направленияпопочте(почтовыйадрес)________________________________ |
___________________________________________________________________________
Расписка
Специалистом ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
приняты от гр. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Заявление _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата приема документов __.__.20__г.
Регистрационный номер заявления ___________________
Подпись специалиста _______________________________
Телефон для справок _______________________________
Фамилия, имя, отчество специалиста для справок: ___________________________