Приложение к Постановлению от 28.07.2014 г № 1163
Руководителю уполномоченного органа
по предоставлению субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
г. Фролово
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
Проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
Номер документа ________________ Выдан: когда "____" __________ ________ г.
кем _______________________________________________________________________
Дата рождения: "________" _______________ _____________г.
Телефон: домашний ______________________/ мобильный ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:
| N п/п |
Ф.И.О. |
Степень родства |
Номер паспорта, кем и когда выдан |
Дата рождения |
Наличие льгот |
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу: ________________________________________________________________
Прошу перечислить причитающиеся мне субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг:
в Сбербанк ________________________________________________________________
(Отделение Сберегательного банка РФ и номер счета)
Предоставленные мною документы и копии документов в количестве _______ шт.,
в том числе:
- о принадлежности к членам семьи ______________ шт.;
- об основании пользовании жилым помещением ______________ шт.;
- о доходах членов семьи _____________ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии
(отсутствии) задолженности по платежам ____________ шт.;
- о регистрации по месту жительства ____________ шт.;
- о гражданстве _____________ шт.
Мне известно о том, что любое предоставление ложной информации может
быть поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом). В
случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца после наступления этих событий предоставить подтверждающие
документы.
Вся представленная мною информация является полной и точной. Я
принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами
Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений. Против
проверки предоставленных мною сведений не возражаю.
____________________/____________________________/ " " ________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" я
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность,
кем и когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность жилья,
семейное, социальное положение, состав семьи, учет выплатных сумм,
выплатные реквизиты) в целях назначения или определения права на получение
субсидии на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги с правом
передачи третьим лицам. Я, могу отозвать согласие на обработку персональных
данных в соответствии с действующим законодательством РФ.
____________________/____________________________/ " " ________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Количество документов принято ______ шт.
Заявление и документы принял
_______________________________/__________________/ " " _______ 20__ года.
(подпись специалиста по приему) (Ф.И.О.) (дата)
..........линия отрыва...........линия отрыва.........линия отрыва.........
Мне известно о том, что любое предоставление ложной информации может
быть поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом). В
случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца после наступления этих событий предоставить подтверждающие
документы.
Вся представленная мною информация является полной и точной. Я
принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами
Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений. Против
проверки предоставленных мною сведений не возражаю.
____________________/____________________________/ " " ________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" я
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность,
кем и когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность жилья,
семейное, социальное положение, состав семьи, учет выплатных сумм,
выплатные реквизиты) в целях назначения или определения права на получение
субсидии на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги с правом
передачи третьим лицам. Я, могу отозвать согласие на обработку персональных
данных в соответствии с действующим законодательством РФ.
____________________/____________________________/ " " ________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Количество документов принято _______ шт.
Заявление и документы принял
_______________________________/__________________/ " " _______ 20__ года.
(подпись специалиста по приему) (Ф.И.О.) (дата)