Приложение к Постановлению от 12.08.2014 г № 863
Главе Суровикинского
муниципального района
от ________________________
___________________________
___________________________
(Ф.И.О. заявителя)
______________________ года
рождения
проживающего(ей) по адресу:
___________________________
___________________________
___________________________
Паспортные данные (серия,
номер, дата выдачи, когда и
кем выдан)
___________________________
___________________________
___________________________
Заявление
Я, ________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
прошу назначить мне помощника в связи с тем, что по состоянию здоровья не
способен(на) самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять
свои обязанности.
Настоящим выражаю свое согласие на обработку органами,
предоставляющими государственные услуги, органами, предоставляющими
муниципальные услуги, иными государственными органами, органами местного
самоуправления, подведомственными государственными органами или органами
местного самоуправления, организациями, участвующими в предоставлении
государственных и муниципальных услуг, моих персональных данных в порядке и
на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для предоставления
государственной или муниципальной услуги.
Приложение:
- копия паспорта гражданина Российской Федерации или документа, его
заменяющего;
- справка учреждения медико-социальной экспертизы об инвалидности для
лиц, признанных в установленном порядке инвалидами (при наличии);
- медицинское заключение лечебного учреждения о состоянии здоровья
заявителя и его нуждаемости в постороннем уходе;
- заявление о согласии на обработку персональных данных;
- справка о составе семьи с указанием даты рождения каждого члена
семьи и родственных отношений (при наличии);
- проект договора поручения, договора доверительного управления
имуществом или иного договора, предполагаемого к заключению (при наличии)
(нужное подчеркнуть).
"____" _______________________20__ года ______________
(подпись)
Заявление зарегистрировано: ___________________ 20__ года
Регистрационный номер заявления ____________________
Дата приема документов _____ _____ 20 __
Подпись специалиста ____________________
Фамилия, имя, отчество специалиста ______________________________________
__________________________________________________________________________
Прошу уведомить о принятии решения в целях моего прибытия для
получения соответствующего документа посредством (выбрать один из
способов):
- Телефонного звонка по номеру телефона _______, телефон сотовый ______
- Адрес электронной почты ___________________________________________
- Направления по почте (почтовый адрес)
РАСПИСКА
Специалистом ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Принята от гр. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Заявление _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата приема документов ______ ________20____
Регистрационный номер заявления _______________
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок ____________________________
Фамилия, имя, отчество специалиста для справок: ___________________________