Приложение к Постановлению от 27.11.2014 г № 1538
Форма
Главе администрации __________________
района Волгограда ____________________
(Ф.И.О.)
от ___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_______________________ года рождения,
проживающего(-ей) по адресу: _________
_____________________________________,
телефон _____________________________,
данные паспорта: серия _______________
N ________, дата выдачи _____________,
кем выдан ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении патронажа
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
прошу назначить мне помощника в связи с тем, что по состоянию здоровья я не
способен(-на) самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять
свои обязанности.
К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________________.
Даю свое согласие на обработку персональных данных в порядке и на
условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных", в целях и объеме, необходимых для предоставления
государственной услуги "Установление патронажа над совершеннолетними
дееспособными гражданами, которые по состоянию здоровья не способны
самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои
обязанности".
"__" ______________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Входящий N _______Администрация Дзержинского
района Волгограда