Приложение к Постановлению от 31.12.2015 г № 1878 Порядок
Форма
Главе администрации Волгограда
Чунакову А.И.
от ___________________________
_____________________________,
адрес: Волгоград, 400________,
ул. _________________________,
дом _________, кв. __________,
телефон: _____________________
Par109 Par109
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне, _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
и членам моей семьи возмещение расходов как лишившимся единственного жилого
помещения (_____-комнатная квартира) в результате чрезвычайной ситуации,
произошедшей 20 декабря 2015 г., связанной со взрывом в многоквартирном
жилом доме, расположенном по адресу: Волгоград, ул. Космонавтов, д. 47, за
наем жилого помещения по адресу __________________________________________,
___________________________________________ за период ____________________.
Указанные средства прошу перечислить: _________________________________
(реквизиты счета, открытого в
банке на имя заявителя, N
почтового отделения)
__________________________________________________________________________.
Состав семьи:
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________.
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________.
3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих
персональных данных в электронном виде.
"__" ___________ 20___ г. ______________ ____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)Комитет социальной
поддержки населения
администрации Волгограда