Приложение к Постановлению от 30.12.2015 г № 1189 Список
Par303 Par303
Заявление
на регистрацию ребенка в ЕИС "Реестр очередности будущих
воспитанников МДОУ" Среднеахтубинского муниципального района
Волгоградской области для получения места в МОУ
(МДОУ) ______________
Прошу поставить на очередь моего ребенка:
1. Сведения о ребенке
1.1. ФИО ребенка ______________________________________________________
1.2. Дата рождения (чч.мм.гг.) ______________ 20____
1.3. Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи)
Серия ___________ N _________________ дата выдачи _______________ 20___
1.4. Адрес регистрации по месту жительства в Среднеахтубинском
муниципальном районе: _____________________________________________________
Адрес фактического проживания: ________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. Особенности в развитии и здоровье ребенка (нарушения слуха,
зрения, опорно-двигательного аппарата, речи, интеллекта, задержка
психоречевого развития, задержка психического развития, Особый ребенок
(сочетанные нарушения), тубинтоксикация, аллергодерматоз и др. на
основании медицинского заключения) ________________________________________
1.6. Право на вне/первоочередное получение места в МОО (подтверждается
документами):
1.6.1. Внеочередное _____________; 1.6.2. Первоочередное _____________.
2. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
2.1. ФИО матери _______________________________________________________
2.2. ФИО отца _________________________________________________________
2.3. ФИО законного представителя ______________________________________
3. Предпочтения заявителя
3.1. Предпочитаемая дата предоставления места в МОО: 1 сентября 20__ г.
3.2. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):
3.2.1. Телефон заявителя (заполняется при наличии):
мобильный _______________, рабочий _____________, домашний ____________
3.2.2. Электронная почта (заполняется при наличии) ____________________
3.2.3. Почта (адрес проживания): ______________________________________
С Порядком комплектования муниципальных образовательных организаций
Среднеахтубинского муниципального района, осуществляющих образовательную
деятельность по реализации образовательных программ дошкольного
образования, присмотр и уход за детьми, ознакомлен(а).
В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006
"О персональных данных" N 152-ФЗ даю свое согласие на обработку с
использованием средств автоматизации моих персональных данных и данных
моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес
проживания, контактный телефон, реквизиты свидетельства о рождении ребенка,
при условии, что их обработка осуществляется в соответствии с действующим
законодательством.
Причина отказа в регистрации заявления в ЕИС "Реестр очередности
будущих воспитанников МДОУ" Волгоградской области:
- указание заявителем недостоверных или неполных сведений в заявлении и
(или) неуказание сведений, являющихся обязательными при регистрации
заявления.
- наличие сведений в АИС о нахождении на учете ребенка заявителя или о
предоставлении места в МОО.
Дата и время регистрации заявления (чч.мм.гг.) ________________________
20__ ________ час. _____ мин.
Подпись заявителя __________________________ ФИО ______________________
Подпись руководителя МОО, принявшего заявление ________________________