Приложение к Постановлению от 28.10.2016 г № 1639 Административный регламент
от ________________________________
(Ф.И.О. физического лица,
индивидуального предпринимателя,
наименование юридического лица,
почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление муниципальной услуги "Выдача письменного согласия на
строительство, реконструкцию, капитальный ремонт и ремонт являющихся
сооружениями пересечения автомобильной дороги с другими автомобильными
дорогами и примыкания автомобильной дороги к другой автомобильной дороге
в отношении автомобильных дорог общего пользования местного значения
городского округа город-герой Волгоград"
Прошу предоставить муниципальную услугу - выдать письменное согласие
на ________________________________________________________________________
(строительство, реконструкцию, капитальный ремонт и ремонт являющихся
сооружениями
___________________________________________________________________________
пересечения автомобильной дороги с другими автомобильными дорогами и
примыкания автомобильной дороги к другой автомобильной дороге в отношении
автомобильных дорог общего пользования местного значения городского округа
город-герой Волгоград)
с автомобильной дорогой общего пользования местного значения Волгограда
___________________________________________________________________________
(адрес расположения, название автомобильной дороги)
1. Фамилия, имя, отчество, паспортные данные - для физического лица, в
том числе индивидуального предпринимателя; полное наименование и
организационная форма - для юридического лица: ___________________________.
2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес):
__________________________________________________________________________.
3. Телефон (факс) заявителя: _________________________________________.
4. Адрес электронной почты заявителя (при наличии): __________________.
5. Банковские реквизиты:
расчетный счет N __________, к/с _________________, БИК ______________,
ИНН __________________, ОКАТО _____________, КПП _________________________.
6. Перечень документов, прилагаемых к заявлению: ______________________
__________________________________________________________________________.
Итого приложено ______________________.
Даю согласие на обработку моих персональных данных комитетом дорожного
хозяйства, благоустройства и охраны окружающей среды администрации
Волгограда в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача письменного
согласия на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт и ремонт
являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги с другими
автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги к другой
автомобильной дороге в отношении автомобильных дорог общего пользования
местного значения городского округа город-герой Волгоград".
Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и
сведений.
________________________________________________ ________________
(Ф.И.О. физического лица, индивидуального (подпись)
предпринимателя, наименование юридического лица)
"__" __________ ____ г.Комитет дорожного хозяйства,
благоустройства и охраны
окружающей среды
администрации Волгограда